A U F N A H M E A N T R A G



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Diese Rubrik bitte nur ausfüllen, wenn Sie den jährlichen Mitgliedsbeitrag in Höhe von 36,00 DM/Jahr in Rahmen des automatisierten Lastschrifteneinzugsverfahrens begleichen wollen.
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Die nachstehenden Ausgaben werden zu rein statistischen Zwecken verarbeitet und werden anonymisiert bekanntgegeben.

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Pumpe Pumpentyp:
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  Pumpe seit:
  
Diabetes Erstdiagnose:
  Ersttypisierung:
  Nebendiagnosen:


Bemerkungen

Wir wollen Ihnen hier die Gelegen-heit geben, Fra-gen zu stellen, Kommentare ab-zugeben usw.

Wir bedanken uns bei Ihnen, daß Sie sich die Zeit zum Ausfüllen dieses Formulars genommen haben